Análisis de las diferencias de calibre entre las venas mamarias internas derecha e izquierda y su relación con múltiples factores en reconstrucción microquirúrgica de mama / Analysis of caliber differences between right and left internal mammary veins and their relationship to multiple factors in microsurgical breast reconstruction

Introducción y objetivo: La congestión venosa es la principal causa de complicación en la reconstrucción microquirúrgica de mama. Entre sus posibles motivos, son de especial interés las características de los vasos receptores. Las venas mamarias internas son la primera opción como venas receptoras. El objetivo del presente estudio es evaluar las posibles diferencias existentes entre las venas mamarias internas izquierda y derecha. Material y método: Estudio observacional en 31 casos de reconstrucción mamaria con colgajo DIEP (deep inferior epigastric perforator flap – colgajo de perforante epigástrica inferior) seleccionando los vasos mamarios internos como vasos receptores para comparar posibles diferencias entre el calibre de las venas mamarias internas derecha e izquierda. Resultados: Fueron estadísticamente signifucativos mostrando un calibre de la vena mamaria interna derecha mayor al de la izquierda. Conclusiones: Nuestro estudio ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en el calibre de las venas mamarias internas, presentando mayor tamaño las derechas sin verse modificado este resultado por el empleo de radioterapia previa a la cirugía ni por condiciones propias de la paciente, como su índice de masa corporal o su edad. (AU)

Background and objective: Venous congestion is the main resource of complication in microsurgical breast reconstruction. Among the possible causes of this congestion, the characteristics of the recipient vessels are of special interest. Internal mammary veins are the first choice as recipient vessels. The aim of this study is to evaluate the possible differences between the left and right internal mammary veins. Methods: Observational research conducted on 31 cases of breast reconstruction with DIEP flap (deep inferior epigastric perforator flap), selecting the internal mammary vessels as recipient vessels in order to compare possible differences between the caliber of right and left internal mammary veins. Results: The result were statistically significant, showing a larger caliber of the right internal mammary vein than the left. Conclusions: Our study has found statistically significant differences in the caliber of the internal mammary veins, with the right ones being larger without these results being modified using radio-therapy prior to surgery or by the patients own conditions, such as her body mass index or age. (AU)

Seguridad y efectividad de la reconstrucción mamaria en pacientes anticoaguladas / Safety and effectiveness of breast reconstruction in anticoagulated patients

OBJETIVO: Estudiar la seguridad y efectividad de la reconstrucción mamaria posmastectomía (RMP) en pacientes con anticoagulación crónica. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes intervenidas de RMP y anticoaguladas en nuestro centro entre enero de 2011 y diciembre de 2015. Se registraron como variables de seguridad la aparición de hematoma, infección, seroma, necrosis cutánea, dehiscencia de herida, transfusión sanguínea, trombosis, recurrencia de cáncer y la estancia hospitalaria. Como variables de efectividad se registraron la reintervención por complicación, el rescate y pérdida de la reconstrucción y el abandono de la intención reconstructiva. Se realizó una comparación pareada de proporción 3:1 con un grupo control de pacientes no anticoaguladas pero similar en edad, índice de masa corporal, tabaquismo, radioterapia, momento de reconstrucción, tipo de reconstrucción, lateralidad y procedimientos de simetrización. RESULTADOS: Se identificaron 7 casos y 21 controles. Las pacientes anticoaguladas presentaron mayor aparición de hematoma del 42,9% frente a no anticoaguladas (4,8%, p = 0,038), infección (57,1% versus 14,3%, p = 0,043), transfusión sanguínea (42,9% versus 0%, p = 0,011), OR 1,75, IC 95% (0,921-3,324), y estancia hospitalaria prolongada de mediana 9 días, rango intercuartílico (RIC) 8-20 versus 7, RIC 5-9 (p = 0,015). La RMP fue exitosa en el 71,4% de las anticoaguladas y en el 95,2% de las no anticoaguladas. CONCLUSIONES: Se confirmó una menor seguridad de la RMP de forma significativa en pacientes anticoaguladas con alto riesgo tromboembólico, y una menor efectividad sin alcanzar la significación estadística. Estos resultados podrían considerarse durante el consejo clínico a pacientes anticoaguladas que valoren una RMP

OBJECTIVE: To study the safety and effectiveness of post-mastectomy breast reconstruction (PBR) in patients receiving chronic anticoagulation. PATIENTS AND METHODS: Retrospective case-control study in anticoagulated patients undergoing PBR in our centre between January 2011 and December 2015. Safety variables consisted of the development of hematoma, infection, seroma, skin necrosis, wound dehiscence, thrombosis, cancer recurrence, need for blood transfusion, and hospital stay. Effectiveness variables consisted of reintervention due to complications, surgical rescue and loss of reconstruction, and abandonment of reconstructive intent. Patients were matched 3:1 with a control group of patients not receiving anticoagulation but who were similar in age, body mass index, smoking, radiotherapy, timing of reconstruction, type of reconstruction, laterality and symmetry procedure. RESULTS: There were 7 cases and 21 controls. Anticoagulated patients showed a higher frequency of hematoma than patients not receiving anticoagulation (42.9% versus 4.8%, p = 0.038), infection (57.1% versus 14.3%, p = 0.043), blood transfusion (42.9% versus 0%, p = 0.011), OR 1.75, 95% CI (0.921-3.324), and prolonged hospital stay of a median of 9 days, interquartile range (IQR) 8-20 versus 7, IQR 5-9 (p = 0.015). PBR was successful in 71.4% of anticoagulated patients and in 95.2% of the control group. CONCLUSIONS: This study confirms that PBR is significantly less safe in anticoagulated patients at high thromboembolic risk and is also less effective, although this difference was not statistically significant. These results could be considered when advising patients on the decision to undergo PBR

Estudio sobre quimerismo reverso y el efecto de la movilización de células madre de médula ósea sobre la expresión de citoquinas en un modelo experimental de trasplante de tejidos compuestos / Study on reverse chimerism and the effect of mobilization of bone marrow stem cells on the expression of cytokines in an experimental model of composite tissue transplantation

Introducción y Objetivo: Los trasplantes de tejidos compuestos sufren rechazo crónico modulado entre otros factores por citoquinas. El quimerismo reverso o quimerismo del aloinjerto se define como la repoblación del tejido trasplantado por células circulantes del receptor. Plerixafor produce la movilización de células madre de médula ósea CD34+ hacia la sangre periférica. El objetivo del estudio fue conocer los mecanismos moleculares que intervienen en el rechazo crónico y el quimerismo reverso tras la administración de plerixafor. Material y Método: Realizamos 16 trasplantes osteomusculares heterotópicos de pata posterior entre ratas Brown-Norway hembra y Wistar Lewis macho bajo inmunosupresión subterapéutica con tacrólimus. Establecimos 2 grupos de estudio según la administración postoperatoria de plerixafor. Transcurridas 9 semanas estudiamos la expresión de citoquinas y el infiltrado leucocitario en distintas localizaciones musculares, así como el grado de rechazo crónico y porcentaje de quimerismo reverso en diferentes tejidos del aloinjerto. Resultados: Encontramos diferencias estadísticas en la expresión de factor estimulante de colonias granulocíticas e interleucina 12 a nivel de los tercios medio y distal del aloinjerto, y de interleucina 6 a nivel del tercio medio del aloinjerto. La intensidad del infiltrado leucocitario fue mayor en el grupo que no recibió plerixafor. Ambos grupos desarrollaron rechazo crónico y pudimos observar la aparición de quimerismo reverso. Sin embargo no observamos diferencias significativas en el infiltrado leucocitario, el rechazo crónico ni el quimerismo reverso. Conclusiones: La movilización de células madre de médula ósea CD34+ se asoció con una menor expresión de factor estimulante de colonias granulocíticas, interleucina 6 e interleucina 12. Estos hallazgos contribuyen a elucidar los mecanismos moleculares que podrían conducir a la creación de quimeras en el aloinjerto

Background and Objective: Vascularized composite allotransplantation suffer chronic rejection modulated by cytokines. Reverse chimerism or allograft chimerism is defined as the repopulation of the transplanted tissue by circulating cells of the recipient. Plerixafor mobilizes CD34+ bone marrow stem cells to the peripheral blood. The aim of the study was to know the molecular mechanisms involved in chronic rejection and reverse chimerism after plerixafor administration. Methods: Sixteen heterotopic osteomuscular hindlimb transplants were performed between female Brown-Norway rats as donors and male Wistar Lewis rats as recipients under subtherapeutic immunosuppression with tacrolimus. Two groups were established according to the postoperative administration of plerixafor. After 9 weeks, expression of cytokines and leukocyte infiltration were studied in different muscle locations, as well as the degree of chronic rejection and percentage of reverse chimerism in different tissues of the allograft. Results: Statistical differences were found in granulocyte colony stimulating factor and interleukin 12 expression at middle and distal allograft thirds, and interleukin 6 expression at middle allograft third. The intensity of leukocyte infiltration was greater in the group that did not receive plerixafor. Both groups developed chronic rejection and the appearance of reverse chimerism could be observed. However, no significant differences were observed in leukocyte infiltration, chronic rejection or reverse chimerism. Conclusions: The mobilization of CD34+ bone marrow stem cells was associated with a lower expression of granulocytic colony stimulating factor, interleukin 6 and interleukin 12. These findings contribute to elucidate the molecular mechanisms that could lead to the creation of chimeras in the allograft

Cirugía y reconstrucción mamaria en el cáncer de mama metastásico, una aproximación a la situación en España mediante encuesta y revisión de la literatura / Surgery and breast reconstruction in metastatic breast cancer: An approximation of the situation in Spain through a survey and literature review

Objetivo. Conocer la situación actual de la cirugía locorregional y reconstrucción mamaria (RM) en pacientes con cáncer de mama metastásico (CMM) en España. Método. Desde abril a septiembre de 2016 se recogieron datos de una encuesta online difundida a médicos implicados en el tratamiento de este grupo de pacientes. Resultados. Hubo un total de 124 encuestados: 46% cirujanos plásticos, 17,5% cirujanos generales, 30% ginecólogos especializados en enfermedad mamaria y 6,5% de otras especialidades no quirúrgicas. El 47,5% de los encuestados indicó la cirugía locorregional en el CMM al diagnóstico. El 80% de los encuestados aceptó la RM en el CMM, de los cuales un 71,5% lo consideraría previa solicitud por la paciente. En pacientes que no recibirán radioterapia, el 84% de los encuestados optó por RM inmediata, el 72,5% mediante prótesis. En pacientes radiadas, el 77,5% de los encuestados optó por reconstrucción autóloga, un 74,5% con colgajo miocutáneo dorsal ancho; no hubo diferencias entre RM inmediata o RM diferida. Factores considerados para aceptar la RM fueron una expectativa de vida de al menos 2 años, las comorbilidades, la carga tumoral, la respuesta al tratamiento sistémico o un tiempo de enfermedad estable superior a 6 meses. Motivos para no realizar la RM fueron un mal pronóstico asociado y el riesgo de progresión metastásica ante la suspensión temporal del tratamiento sistémico. Conclusión. La mitad de los encuestados consideró la RM en una paciente con CMM al diagnóstico, valorando la carga tumoral, la expectativa de vida y la enfermedad estable. Se necesitan protocolos de actuación al respecto (AU)

Objective. To identify the current situation of locoregional surgery and breast reconstruction (BR) in patients with metastatic breast cancer (MBC) in Spain. Method. From April to September 2016, data were collected from an online survey sent to physicians involved in treating this group of patients. Results. There were 124 respondents: 46% plastic surgeons, 17.5% general surgeons, 30% gynecologists specialized in breast disease and 6.5% physicians from other specialties. A total of 47.5% of the respondents recommended locoregional surgery in MBC at the time of diagnosis. Eighty percent of respondents performed BR in MBC, of which 71.5% would consider it after a patient request. In patients not receiving radiotherapy, 84% of respondents chose immediate BR, 72.5% of them with a prosthesis. In irradiated patients, 77.5% of respondents preferred autologous reconstruction, 74.5% of them with latissimus dorsi myocutaneous flap. There were no differences between immediate BR or delayed-BR. Factors important in the decision to accept or refuse BR were a life expectancy of at least 2 years, the patient's comorbidities, tumor burden, response to systemic treatment, or more than 6 months of stable disease. The reasons for not performing BR were a poor prognosis and the risk of metastatic progression due to a temporary suspension of systemic treatment. Conclusion. Half of the respondents considered BR in a patient with MBC at diagnosis, assessing tumor burden, life expectancy, and stable disease. Protocols are required in this regard (AU)

Rescate venoso tras reimplante auricular / Venous salvage after ear replantation

El reimplante de pabellón auricular tras una avulsión traumática permite restaurar el segmento amputado con buenos resultados. El procedimiento es técnicamente demandante debido al pequeño calibre de los vasos a anastomosar y a la lesión por avulsión que suele presentar la íntima, no siendo posible restablecer el drenaje venoso en todos los pacientes. La congestión venosa postoperatoria es la complicación más frecuente de los reimplantes auriculares. Existen diversos protocolos postoperatorios de anticoagulación/antiagregación, sin que haya evidencia a favor de la superioridad de ninguno de ellos. Ante la congestión venosa del segmento reimplantado, las medidas de rescate incluyen el empleo de hirudo medicinalis y los sangrados pautados tras el rascado de una zona cruenta. Cuando las cifras de hemoglobina tras las medidas de rescate descienden fuera del rango normal suele ser necesaria la transfusión de concentrados de hematíes, una medida habitual en este tipo de procedimiento. Presentamos un caso de reimplante auricular donde no pudo restablecerse el drenaje venoso intraoperatoriamente, así como el protocolo de sangrado utilizado tras la congestión venosa del mismo. Además discutimos las diferentes medidas que suplen el drenaje venoso en los reimplantes de pabellón auricular (AU)

Ear replantation after traumatic avulsion amputation restores the amputee segment with good results. This demanding procedure presents a significant challenge due to the small vessels size and the avulsion injury that the amputated pinna frequently presents, not being possible to restore venous outflow in all patients. Postoperative venous congestion is the most common complication of ear replantation. Regardless the various anticoagulation/antiagregation therapeutic options, there is no evidence that demonstrates the superiority of neither of them. In case of venous congestion an alternative mean of drainage is mandatory, including medicinal leech therapy and blood drainage through small incisions. In these cases, blood transfusions are a common measure in this kind of procedures, usually necessary to maintain hemoglobin levels within normal. We present a case of ear replantation in which venous drainage could not be restored, its postoperative course and the bleeding drainage protocol used after venous congestion. In addition, we discuss the various measures that supplement venous drainage in pinna replantation (AU)

Trasplante de tejidos compuestos: avances y cuestiones pendientes / Composite tissue transplantation: progress and outstanding issues

No disponible

Seguridad y efectividad de la eliminación linfocitaria en trasplante de manos / Safety and effectiveness of lymphocyte depletion in hand transplantation

Introducción y Objetivo. Los trasplantes de tejidos compuestos están indicados para casos en los que no hay alternativa reparadora y la reconstrucción alogénica es la única opción terapéutica disponible. Los receptores de tejidos compuestos requieren inmunosupresión crónica que entraña ciertos riesgos. Pese al uso de triple terapia inmunosupresora estándar se pueden producir episodios de rechazo agudo (RA), cuyo tratamiento habitual incluye ajuste del tratamiento, bolos de corticoides y el uso de inmunosupresores de forma tópica, aunque en ocasiones es necesario eliminar la población linfocitaria. En el presente trabajo evaluamos la seguridad y efectividad de la eliminación linfocitaria utilizando globulina anti-timocítica (GAT) en el rescate de RA. Material y Método. Llevamos a cabo una revisión sistemática sobre resultados y complicaciones tras la administración de GAT en trasplante de tejidos compuestos, incluyendo un total de 108 publicaciones que resumen la evolución de 57 pacientes. La revisión se acompaña de la presentación del curso inmunológico de 1 paciente trasplantado de brazos en nuestro centro. Resultados. En 5 casos la GAT se administró con éxito para el tratamiento de rechazo resistente a corticoides, si bien no se consiguió prevenir la aparición de episodios de rechazo posteriormente. Nuestro paciente presentó un episodio de RA celular de grado III en la escala Banff que fue tratado con 2 cursos de metil-prednisolona y ajuste al alza del tratamiento inmunosupresor sin respuesta clínica. Finalmente el paciente recibió 2 dosis de GAT en el día 50 y 57 posttrasplante y tras 450 días de seguimiento permanece libre de rechazo. Por el momento no ha presentado complicaciones relacionadas con el uso de GAT. Conclusiones. El rescate del RA resistente a corticoides en trasplantes de tejidos compuestos puede realizarse mediante administración de GAT. Todos los casos descritos en la literatura respondieron favorablemente, así como el caso tratado en nuestro centro (AU)

Background and Objective. Composite tissue allotransplantation is usually indicated when no reconstructive option is available and allogenic reconstruction becomes the only feasible treatment. Patients receiving a composite tissue allotransplant require chronic immunosuppression, which expose them to certain risks. Despite the administration of triple immunosuppressive therapy, these patients are at risk of suffering acute rejection (AR), whose usual treatment includes therapy adjustment, corticoid boluses and topical administration of immunosuppressive drugs, although the more severe cases may require lymphocyte depletion. In this study we report the safety and effectiveness of antithymocyte globulin (ATG) as rescue treatment for a steroid-resistant AR episode. Methods. We conducted systematic review of complications after administration of ATG, including 108 publications about 57 patients. We also report on a case of bilateral arm transplantation in whom ATG was used after a steroid-resistant AR episode. Results. ATG was mainly used as induction therapy, and also to control steroid-resistant AR episodes in 5 patients. All patients that had received ATG successfully responded, but ATG did not prevent further rejection episodes except for 1 patient. Our patient presented a grade III episode of acute cellular rejection according to the Banff scale, treated unsuccessfully with 2 courses of methylprednisolone. On day 50 and 57 post-transplantation ATG was given and the rejection successfully responded, and after 450 days of follow-up the patient remained free of rejection. At the moment the patient has not experienced any complications related to ATG. Conclusions. The treatment of steroid-resistant AR episodes in composite tissue allotransplantation can be successfully performed administrating ATG. All cases described in the literature responded favorably to ATG as was the case treated in our center (AU)

Retos de la troncalidad y su aplicación en el entorno hospitalario / Challenges of the core subjects and their application in the hospital environment

El sistema de formación sanitaria especializada en España dio comienzo oficialmente en el año 1978 con la publicación del RD 2015/1978, aunque, ya antes, hospitales pioneros habían desarrollado programas de formación para médicos internos y residentes. Desde entonces, y desde la entrada en vigor de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) y sus normas de desarrollo, se han producido muchos avances; si bien, por incidir directamente en desarrollo del proceso de formación sanitaria especializada, pocos han sido tan trascendentes como los derivados de la aplicación de los preceptos recogidos en el RD 639/2014, de 28 de julio, por el que se regula, entre otros aspectos de la formación sanitaria especializada, la troncalidad. Además de la definición de una nueva organización de las especialidades, que agrupa la mayoría de ellas (39 de las 56 existentes) en torno a 5 troncos, uno de los aspectos más novedosos es la incorporación de instrumentos de evaluación, que permitirán medir la adquisición de las competencias incluidas en cada programa formativo. Esto va a requerir un esfuerzo adicional por parte de todos, principalmente tutores y comisiones de docencia, pero sin duda contribuirá a sistematizar y normalizar la supervisión de la formación de todos los residentes, a la par que nos permitirá tener un elemento más para evaluar la calidad de la formación. Además de los tutores y las comisiones de docencia, las comisiones nacionales de especialidad y el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de Salud, también están llamados a tener un papel muy importante, puesto que en ellos recae el desarrollo, implantación y seguimiento de la troncalidad, velando, entre otras cosas, por la calidad de la formación, al ser responsables de la elaboración de los programas formativos, y por el cumplimiento de los objetivos generales del proceso. Sin duda, la puesta en marcha de este RD 639/2014 nos plantea grandes retos, pero también nos brinda una oportunidad para reflexionar conjuntamente sobre las fortalezas y debilidades de la actual formación sanitaria especializada, para así contribuir a mejorarla, implementando un nuevo modelo que contribuya a fortalecer nuestro sistema sanitario

The Specialized Healthcare Training system through residency (SHT) was first regulated in Spain in 1978 when the Royal Decree (RD) 2015/1978 was published, although prior to that, pioneering hospitals had developed training programs for medical interns and residents. Since then there have been many advances including the far-reaching publication in 2014 of RD 639/2014 which regulates, among other things, the core curricula specialties (named "troncalidades") - the re-specialization of the areas of special training. The implementation of the "troncalidad" project faces several challenges, which are anticipated to stem from the modification of current training structures, the definition of competencies, the accreditation process, evaluation and feedback. The article discusses the vision of the Standing Commission, its current status and the challenges of the implementation of a new model that will strengthen our health care system